‘실손보상 의료보험’100% 활용법



 
강보험 적용 대상이 MRI, 자연 분만, 안면 화상 등으로 확대된다고 한다. 참으로 다행스러운 일이 아닐 수 없다. 인간의 생명과 직결되는 의료 관련 발생 비용은 국가가 100% 책임지는 시대가 앞당겨지길 기대한다.

 지난해 4월 OECD가 발표한 우리나라의 본인 의료비 부담률(2002년 기준)은 43.8%였다. 국민이 체감하는 의료비 부담을 고려하면 국가에서 실시하는 건강보험에 전적으로 의존하기에는 무리가 있는 듯하다. 이에 따라 건강보험 적용 대상에서 제외되는 각종 사고와 감기를 포함한 질병, 입원 및 통원 치료 등 고가의 특별 진료비까지 모두 보상하는 민영 의료보험 성격의  실손보상 의료보험에 대한 관심이 높아지는 실정이다. 실손보상 의료보험은 특히 오는 8월부터 생명보험사들에도 단체는 물론 개인 판매까지 가능해져 더욱 다양하고 저렴한 상품 출시가 이뤄질 전망이다.

 실손보상 의료보험은 1999년 9월 삼성화재에서 삼성의료보장보험으로 첫선을 보인 이래 대부분의 손해보험사들이 판매하고 있다. 보험사마다 차별화된 실손보상 의료보험의 주요 특징을 살펴보면 다음과 같다.

 첫째, 국민건강보험 적용 후 병원에서의 환자 본인 부담의 입원 의료비를 100% 보상한다. 둘째, 국민건강보험 혜택을 받지 못하는 특진료, 식대, 상급 병실 이용에 필요한 병실 차액 등 비급여 의료비를 보상한다. 셋째, 질병 및 상해로 통원 치료시 통원 의료비를 보상한다. 넷째, 근로소득자의 경우 연간 납입보험료를 100만원까지 소득 공제하며 10년 이상 유지하면 이자소득세가 비과세된다.     

 실손보상 의료보험의 주계약인 실손보상은 입원 의료비와 통원 의료비를 보장한다. 입원 의료비는 보험 가입 후 발생한 상해 사고 또는 질병으로 병원·의원 등에 입원해 치료를 받은 경우 발생하는 의료비를 3000만원 한도로 보상한다. 국민건강보험을 적용받지 못할 경우 입원 의료비 총액의 40% 해당액을 3000만원 한도로 보상한다.

 통원 의료비는 보험 가입 후 발생한 상해 사고 또는 질병으로 병원·의원 등에 통원 치료를 받는 경우 발생하는 의료비를 1일당 5천원을 공제한 금액의 100% 해당액을 최고 10만원 한도로 보상한다. 통원 의료비는 통원 제비용(진찰료, 검사료, 투약 및 처방료, 주사료 등), 국민건강보험을 적용받지 못한 경우에는 통원 1일당 발생 통원 의료비 총액에 대해 5천원을 공제한 금액의 40%를 최고 10만원 한도로 보상하며 사고 건당 1년 이내 통원 일수 30일 한도다.



 간병·장기 입원 비용 보장

 고령화 시대를 맞아 생명보험사에선 장기 간병 보험이나 CI보험을 각각 독립적인 보험 상품으로 구분해 출시했다. 하지만 실손보상을 위주로 하는 손해보험사의 경우 장기 간병 CI보험처럼 장기 간병보험과 CI보험이 혼합된 형태로 판매되고 있다.

 장기 간병 CI보험의 특징은 첫째로 치명적 질병, 치명적 이외의 질병, 상해까지 폭넓은 보장의 질병 전용 보험이다. 둘째로 치명적 질병과 함께 치명적 상해, 장기 간병비, 의료비, 재활 자금 등 생존시 필요 자금을 보장하는 보험이다. 셋째, 치명적 질병은 물론 모든 질병·상해로 인한 입원 의료비를 80세까지 보장받을 수 있다.

 입원 의료비와 통원 의료비를 주보장하는 전통적인 실손보상 의료보험과 달리 보다 발전된 형태의 실손보상 의료보험인 장기 간병 CI보험의 주계약은 간병비와 장기 입원 비용을 주로 보장한다. 또한 선택 특약에서 입원 의료비와 통원 의료비 보장(보험 기간을 15년에서 80세 만기로 확대해 보장), CI 관련 특약 등 보다 다양한 선택이 가능토록 했다.

 삼성화재의 무배당 장기 간병 삼성CI보험의 가입 연령은 남자 만 15∼50세, 여자 만 15∼54세이며 보험 기간은 80세 만기다. 보험 가입 후 약관에 정한 치매 상태로 진단 확정되고 그 날을 포함, 180일 이상 치매 상태가 지속된 경우 최초 1회에 한해 치매 간병 자금을 지급한다. 보험 가입 후 발생한 상해 사고 또는 질병으로 병·의원 등에 31일 이상 입원해 치료를 받는 경우 50만원에서 300만원까지 장기 입원 비용을 준다. 주요 선택 특약은 보험 가입 후 발생한 상해 사고 또는 질병으로 병원·의원 등에 입원(180일 한도)하여 치료를 받는 경우 3000만원 한도로 지급하는 상해, 질병 의료비 보장, 질병 재활 자금, CI 관련 특약, 치명적인 상해 특약 등 고액 보장이 가능한 것이 특징이다.  

 동양화재의 닥터CI간병보험은 20세부터 60세까지 가입이 가능하며, 보험 기간은 70세 만기와 80세 만기가 있다. 보험 가입 후 개호 상태(활동 불능)가 90일 이상 계속될 때 개호간병비를 지급하며 5대 장기 이식 수술시 수술비를 지급한다. 주요 선택 특약은 보험 가입 후 발생한 상해 사고 또는 질병으로 병원·의원 등에 입원(365일 한도)하여 치료를 받는 경우 3000만원 한도에서 지급하는 상해, 질병 의료비 보장, CI 진단, 치료 특약 등 보다 다양하고 폭넓은 보장을 받을 수 있는게 장점이다.

 현대해상의 무배당 굿앤굿CI간병보험은 20세부터 55세까지 가입이 가능하고 보험 기간은 80세 만기다. 보험 가입 후 개호 상태가 90일 이상 지속되면 개호간병비를 지급하며 5대 장기 이식 수술시 수술비를 지급한다. 주요 선택 특약은 보험 가입 후 발생한 상해 사고 또는 질병으로 병원·의원 등에 입원해 치료를 받을 경우 800만원 한도로 지급하는 상해, 질병 의료비 보장이 있으나 보장 내용이 상대적으로 미흡한 편이다.

 올해에는 실손보상 의료보험시장이 빠른 속도로 확대될 전망이다. 또한 8월에는 생명보험사들도 개인 실손보상 의료보험을 판매한다고 한다. 그러나 실손보상 의료보험의 장점에도 가입자들로부터 적지 않은 민원의 소지를 안고 있는 상품이기도 하다. 의외로 보장되지 않는 항목들이 많기 때문이다. 이러한 내용들을 상품 판매시 가입자에게 정확히 설명해야 하며, 가입자 또한  보험에 가입할 때 전문가와 상의한 후 자신에게 맞는 상품을 선택하는 게 매우 중요하다.



Plus tip   



 
보험사별 실손보상 의료보험 현황



 삼성화재 무배당 삼성의료보험 Ⅳ은 개인형, 부부형, 가족형으로 다양하게 가입할 수 있다. 가입 연령은 만 1세부터 60세까지 가능하며, 보험 기간은 5년·10년·15년 만기다. 이 보험은 입원, 통원의료비 실손보상 이외에 보험 가입 후 발생한 상해 사고 또는 질병으로 병원·의원 등에 30일 이상 입원해 치료를 받은 경우 간병 비용을 입원 일수에 따라 계좌당 25만원부터 150만원까지 지급한다. 선택 특약은 암 치료 비용, 2대 질병(뇌졸중·급성 심근경색증) 진단 비용, 장기 이식 수술 자금, 상해, 사망 보장 등 다양하다.



 동양화재 의료비지킴이보험Ⅴ는 만 15세부터 55세까지 가입이 가능하며, 보험 기간은 3년·5년·10년 만기다. 입원 의료비 한도는 1000만원이며, 통원 의료비는 본인 부담액의 70%를 통원 1일당 5만원까지 보상해 보상 한도가 상대적으로 적은 게 단점이다. 선택 특약은 의료 사고 법률 비용(소송시 변호사 착수금의 80% 한도내 최고 200만원 보상), 회복 지원금(91·181일 이상 입원시 각각 500만원) 등 다양하다. 또한 닥터케어건강보험은 의료비지킴이보험Ⅴ의 단점인 입원 의료비(3000만원 한도), 통원 의료비(10만원 한도)의 보상 한도 확대와 보험 기간(15년)을 보강한 상품이다.



 현대해상 무배당 뉴하이클리닉의료보험은 만 15세부터 55세까지 가입이 가능하며, 보험 기간은 3년·5년·10년 만기다. 입원 의료비(3000만원 한도), 통원 의료비(10만원 한도), 의료 사고 법률 비용(200만원 한도)을 보상한다. 선택 특약은 간병인 비용(월 100만원 12회) 보장, 소득 보전 금액 보장 이외에 보상 대상을 배우자와 자녀로 확대한 게 있다.



 동부화재 건강OK의료보장Ⅲ는 만 15세부터 55세까지 가입이 가능하며, 보험 기간은 5년·10년·15년 만기다. 입원 의료비(3000만원 한도), 통원 의료비(10만원 한도), 의료 사고 법률 비용(착수금의 80%)을 보상하며 선택 특약은 보호자 교통비, 간병인 지원 비용이 특징이다.



 이상에서 살펴본 바와 같이 전통적인 실손보상 의료보험의 경우 보험 기간이 최장 15년으로 단기인 것이 치명적인 약점이지만 상대적으로 저렴한 보험료로 폭넓은 보장을 받을 수 있는 상품이다.

신동훈 KFG(주) 한양지점장

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